成都市残疾儿童康复救助申请审批表

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成都市残疾儿童康复救助申请审批表

儿童姓名残疾类别身份证号家庭住址医院诊断申请救助

性别

出生年月

联系电话

医学评估□ 手术□ 康复训练□ 辅助器具□

残疾证号

监护人姓名：与残疾儿童关系：监护人签字：年月日街道（乡镇）残联审核意见

街道（乡镇）残联（公章）

年月日

区（市）县残联审批意见

区（市）县残联（公章）

年月日

本表一式二份，由区（市）县残联、街道（乡镇）残联各一份存档。