烟台市残疾儿童精准康复救助申请审核表 县级： 年度： 性别 救助册编号： （□全日制 □非全日制） 姓名 □男□女 年龄 残疾人证号 （无证填身 份证号） 残疾类别 残疾等级 监护人姓名 □低保家庭 家庭经 济状况 □建档立卡贫困户 □普通家庭 项目 分□国家 类 家庭地址 一寸免冠照 □听力□言语□肢体□智力□精神□视力（多重残疾可多选） 一级□二级□三级□四级□未定级口 与残疾人关系 联系电话 □省项目 □市级项目 □听力、言语（听觉言语功能训练） □肢体（运动及适应训练） 康复需 求项目 □智力（认知及适应训练） □精神（孤独症）（沟通及适应训练） □其他（适应性训练） 本周期 到机构 康复时 间 残疾人或监 护人签字 监护人签字： 年 月 日 非全日制 定点康复机 构接收意见 审核人： 公章 年 月 日 就读的普 幼、普校 名称或选 择预约单 训的原因 县级残联 审核意见 审核人： 公章 年 月 日 1 填表说明： 一、此表只用于残疾儿童进市定点康复机构接受康复训练及服务用表， 家长 （监护人）可在市定残疾儿童康复机构领取，将此表个人（监护人）信息部分填 写完整签字确认，康复机构出具接受意见，即同意或不同意，并签字盖章。 二、定点康复机构需在本周期到机构康复时间一栏处， 标明残疾儿童到本机 构康复之日 （即为训练开始之日， 均在县级残联审核日期之后或同日， 需与康复 训练档案日期一致，）。 三、残疾儿童家长持本表到县级残联处审核， 本表一式两份， 由县级残联留 存 1 份，由家长带回定点康复机构存入康复档案 1 份。 四、“康复需求项目”栏，必须选择与残疾证类别相符的项目。 五、 0-6 岁无证的残疾儿童选择项目需和烟台市级二甲以上医院出具的疑 似残疾诊断证明相符。 六、县级残联审核意见一栏， 需填写审核人姓名， 并加盖残联公章， 签字盖 章即默认同意，无需填写其他内容。 2 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/d42d7c32f5ec4afe04a1b0717fd5360cbb1a8d39.html