困难群众摸排登记表

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附件2

困难群众摸排登记表

填报单位（公章）：主要领导签字：填报日期：2014年1月2 日

序联系镇（街）、

联系干部号村、基础网格户主姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

联系方式

家庭状况

（低保、五保、城保）

贫困情况摘要

（含从事行业、家庭年收入、致贫原因、主要经济来源等信息）

备

注

12 13 14 15 16 17 18 19

注：每名干部从联系户中倒排1—3户家庭困难群众。