编号：[ ] 字第 号 路政管理许可申请表 申请单位（个人签章）： 申请时间： 受理单位： 许 可 申 请 栏 法人代表： 电话： 申请人： 地址： 联系人： 地址： 电话： 申请地点： 申请事由： 申请地点线路示意图（包括公里桩号及左、右侧位置）： （注：如此栏不能完全满足时可另付图） 申请事项具体内容： （注：包括申请事项涉及公路用地的地点、具体位置、时间、几何尺寸、本身的结构与属性等方面的要求，应以文字作详细具体的描述，此栏不能满足要求时另附书面材料。） 时效： 安全保障措施： 修复、改建公路的措施或者补偿数额： 申请实施起止时间： 许 可 审 批 栏 现项 目 数 量 单 位 时 间 收 费 标 准 金 额 场 勘验 审 定 项目 勘验或经办人： 年 月 日 市（县）路政管理部门意见： 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 上级行业主管部门意见： 负责人： 年 月 日 领导意见： 年 月 日 备注： 实用文档 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/cec293b52b4ac850ad02de80d4d8d15abe230048.html