特种设备作业人员复审申请表 姓名 通信地址 学历 身份证号 申请复审 作业种类 证件编号 项目（代号) 首次领证日期 性别 邮政编码 联系电话 申请复审作业 近期两寸 免冠白底彩照 （3张） 是否委托考试机构申请办理复审手续： □是 □ 否 用人单位 单位地址 联系电话 单位联系人 工作 简历 安全 教育 和 培训 情况 详见安全教育培训证明（附后） 相关 资料 □ 《特种设备作业人员证》(原件） □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 持证期间从事该持证项目的证明 □ 体检证明 □ 没有违章作业等不良记录的证明 □ 其他（身份证复印件） 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字): 日期： 注:”安全教育和培训证明"由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明"由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 证 明 同志(身份证号: ），身体健康且满足申请从事的作业项目对身体的要求.持证期间参加了我单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求。未间断该项目作业，无违章作业等不良记录，未造成事故，符合考规中复审合格要求,现申请复审。 特此证明 单位年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/d540e50d6f175f0e7cd184254b35eefdc8d315b8.html