双随机检查表 计划编号 检查信息 任务编号 计划名称 任务名称 口日常检查 检查形式 口专项检查 口其他 检查行为 检查行为名称 检查对象名称 检查对象代码 法定代表人（负责主体 基本 信息 人） 法定代表人 （负责人）电话 所属行业 登记机关 联系电话 住所 联络员姓名 □联系正常 联系情况 联络员手机 □通过登记的住所（经营场所）无法联系 □电话无法联系 口配合 口拒绝进入场地 配合检查 口拒绝提供材料 □拒绝核查记录签字 口住所无法联系无人签字 检查事项 检查内容 检查依据 检查结果 检查方式 实际检查 情况简述 口责令改正（通知书编号） 口构成案源 口当场处罚（决定书编号） 口移交（移交单位名称） 处理情况 □ 拟列入异常名录 口未按规定公示应当公示的信息 □ 公示信息隐瞒真实情况弄虚作假 口通过登记的住所（经营场所）无法联系 □ 其他 检查单位 检查日期 检查人 检查人签字 （盖章） 被检查市场主体法定代表人（负责人）签字（盖章） 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/d1734f423a68011ca300a6c30c2259010202f3e3.html