双随机检查表

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双随机检查表

计划编号

检查信息

任务编号

计划名称

任务名称

口日常检查

检查形式

口专项检查口其他

检查行为检查行为名称

检查对象名称

检查对象代码

法定代表人（负责

主体基本信息

人）

法定代表人（负责人）电话

所属行业

登记机关

联系电话

住所

联络员姓名 □联系正常

联系情况

联络员手机

□通过登记的住所（经营场所）无法联系 □电话无法联系口配合

口拒绝进入场地

配合检查

口拒绝提供材料 □拒绝核查记录签字口住所无法联系无人签字

检查事项

检查内容

检查依据

检查结果

检查方式

实际检查情况简述

口责令改正（通知书编号）口构成案源

口当场处罚（决定书编号）口移交（移交单位名称）

处理情况

□ 拟列入异常名录

口未按规定公示应当公示的信息 □ 公示信息隐瞒真实情况弄虚作假口通过登记的住所（经营场所）无法联系 □ 其他

检查单位

检查日期

检查人

检查人签字（盖章）

被检查市场主体法定代表人（负责人）签字（盖章）

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/d1734f423a68011ca300a6c30c2259010202f3e3.html

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