疫情防控出行申请表 _年月日 l-1-l 姓名 部门 冈位 身份证号码 疫苗接种情况 联系电话 □未接种 □第一针 □第二针 □其他情况： ______________ □因公出差 □探亲访友 □旅行 □其他： ________________ 出行事由 （请注明具体事由） 出行目的地 逗留时间 风险等级 □低□中□高 计划出行时间 时间 计划返程时间 途径地 是否逗留 逗留时间 此地风险等级 □低□中□高 详 细 行 □低□中□高 □低□中□高 □低□中□高 程 规 □低□中□高 划 □低□中□高 □低□中□高 本人承诺以上信息均为如实填写，并将在出行期间严格遵守疫情防控相关规定，本人对于出行的 相关风险已充分了解,并愿意为此承担全部责任。 签名： 领导审批意见： 防疫小组意见： 总经理意见： 日期： 签名： 姓名 日期： 签名： 日期： l-1-l 签名： 日期： 部门 冈位 身份证号码 疫苗接种情况 联系电话 □未接种 □第一针 □第二针 □其他情况： ______________ □因公出差 □探亲访友 □旅行 □其他： ________________ 出行事由 （请注明具体事由） 出行目的地 逗留时间 风险等级 □低□中□高 计划出行时间 时间 计划返程时间 途径地 是否逗留 逗留时间 此地风险等级 □低□中□高 详 细 □低□中□高 □低□中□高 行 程 规 □低□中□高 □低□中□高 划 □低□中□高 □低□中□高 本人承诺以上信息均为如实填写，并将在出行期间严格遵守疫情防控相关规定，本人对于出行的 相关风险已充分了解,并愿意为此承担全部责任。 签名： 领导审批意见： 防疫小组意见： 总经理意见： 日期： 签名： 日期： 签名： 日期： 签名： 日期： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/d9954b0db91aa8114431b90d6c85ec3a87c28b13.html