XX 县XXXXX医院自愿住院期间 无陪护免责协议书 我叫 ，性别 ，现年 岁。经检查需住院治疗，因特殊情况（五保或 其他），无人陪护。因此，在住院期间所发生的一切意外，与院方无关。请家人、亲戚和朋友勿与院方发生纠纷。本人保证服从院规，遵纪守法，服从院方与医护人员的安排和治疗。否则，自动出院。 病人签字： 电话： 监护人与病人关系： 监护人身份证号码： 监护人签字： 电话： 年 月 日 XX 县XXXXX医院自愿住院期间 无陪护免责协议书 我叫 ，性别 ，现年 岁。经检查需住院治疗，因特殊情况（五保 或其他原因），无人陪护。因此，在住院期间所发生的一切意外，与院方无关。请家人和亲戚、朋友勿与院方发生纠纷。本人保证服从院规，遵纪守法，服从院方与医护人员的安排和治疗。否则，自动出院。 病人签字： 电话： 监护人与病人关系： 监护人身份证号码： 监护人签字： 电话： 年 月 日 XX 县XXXXX医院自愿住院期间 无陪护免责协议书 我叫 ，性别 ，现年 岁。经检查需住院治疗，因特殊情况（五保或 其他），无人陪护。因此，在住院期间所发生的一切意外，与院方无关。请家人、亲戚和朋友勿与院方发生纠纷。本人保证服从院规，遵纪守法，服从院方与医护人员的安排和治疗。否则，自动出院。 病人签字： 电话： 监护人与病人关系： 监护人身份证号码： 监护人签字： 电话： 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/e0d817fc75a20029bd64783e0912a21614797fd6.html