劳动能力鉴定、确认申请表 市(区县)( 年）劳鉴第 号 姓名 个人详细 通讯地址 单位名称 单位详细 通讯地址 申 请 鉴 定 原 因 性别 公民身份号码 邮政编码 联系电话 联系人 联系电话 邮政编码 组织机构代码 相 片 1.□工伤评残。2.□工伤直接导致其他疾病确认。3.□延长停工留薪期确认。 4.□配置辅助器具确认。5.□更换辅助器具确认。6.□因病提前退休劳动能力 鉴定。 7.□医疗期满。8.□再次鉴定。9.□复查鉴定。 工伤证号 诊治医疗机构 认 定 编 号 工伤认定结论 伤病发生时间 医疗机构伤 病诊断结论 伤病诊治过程简述（可附页）： 提供 资料 情况 1.定点医疗机构出具的诊断证明 张； 2.工伤医疗服务机构出具的休假 证明 张； 3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议 份； 4.门诊（住院） 病历 页； 5.检查、化验单 张； 6.其它材料 页。 签字： 年 月 日 用人 单位 盖章 意见 年 月 日 职工本人意见 备 注 填表说明 一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。 二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在1－9中的方框内打“√”。申请“2.工伤直接导 致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏 中。 三、诊治医院一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤定点医疗服务机构，申请其 它鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。 四、伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构 诊断结果。 五、提供资料情况一栏，“2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停 工留薪期确认者提供并填写；“3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议”一项，由提出 申请配置辅助器具确认者提供并填写。 六、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。 七、本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/f554d0c159fb770bf78a6529647d27284b7337ae.html