劳动能力鉴定 确认申请表 市（区县）（ 年）劳鉴第 号 公民身份号码 邮政编码 联系电话 联系人 联系电话 姓名 个人详细 通讯地址 单位名称 性别 相 片 单位详细 通讯地址 邮政编码 组织机构代码 1.口工伤评残。2.口工伤直接导致其他疾病确认。 3.口延长停工留薪期确认。 4•□申请 鉴定 原因 认定编号 配置辅助器具确认。5•□更换辅助器具确认。6•□因病提前退休劳动能力 鉴定。7.□医疗期满。8.口再次鉴定。9.口复杳鉴定。 工伤证号 工伤认定结论 伤病发生时间 诊治医疗机构 医疗机构伤 病诊断结论 伤病诊治过程简述（可附页）： 提供 资料 情况 1.定点医疗机构出具的诊断证明 张；2.工伤医疗服务机构出具的休假 证明 张；3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议 份；4.门诊（住院） 病历 页；5.检查、化验单 张；6•其它材料 页。 签字： 职工 本人 意见 年 月 日 盖章 用人 单位 意见 年 月 日 备 注 填表说明 一、 工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。 二、 申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在 1 — 9中的方框内打“V”。申请“ 2.工伤直接导 致其他疾病确认”时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏 中。 三、 诊治医院一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤定点医疗服务机构，申请其 它鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。 四、 伤病治疗过程简述一栏，应写明伤病治疗过程，伤病检查、化验、休假等情况和医疗机构 诊断结果。 五、 提供资料情况一栏，“ 2.工伤医疗服务机构出具的休假证明”一项，由提出申请延长停 工留薪期确认者提供并填写；“ 3.工伤医疗服务机构安装辅助器具建议” 一项，由提出 申请配置辅助器具确认者提供并填写。 六、 职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。 七、 本申请表一式一份，由劳动鉴定机构存档。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/743b3b2f6bdc5022aaea998fcc22bcd127ff4231.html