新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷

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新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷

姓名：报考岗位：身份证号码：联系电话： 1、您或您的家属是否有发热、乏力、干咳等其他症状。有 没有

2、您或您的家属14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 有 没有

3、您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。 有 没有

4、您或您的家属14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者)有接触史。 有 没有

5、您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。 有 没有

6、您或您的家属是否由外地或境外国家返回长沙不足14天。有 没有如果有，注明返回日期_________和出发地__________。

我保证，上述内容属实，本人签名确认：填写日期：

请您如实填写此表，此表由招聘单位回收并存档。

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/f836d64f383567ec102de2bd960590c69ec3d8de.html

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