医务人员职业暴露报告卡 姓名: 职业:医生 性别: 护士 年龄: 护理员 科室: 保洁员 联系电话: 其他 检验人员 其他既往传染病史: 暴露时间: 年 月 日(时分) 病房 其它( ) 暴露地点:治疗室 暴露方式:锐器伤(损伤程度:轻、中、重) 破损皮肤接触 粘膜接触 暴露源:血液 体液分泌物排泄物; 接触病人体液/血液的医疗器械、物品; 其他: 刺伤器具:般丢弃注射针 留置针头皮针真空米血器外科器械 缝合针刀片剪刀玻璃物品 暴露或刺伤具体部位: 其他: 暴露经过: 锐器伤后处理情况:冲洗 挤血 局部消毒 抽血检杳 未处理 锐器伤时是否戴手套:是(单层)(双层);否 是否佩戴护目镜、口罩、面屏:是 否 受伤次数:首次受伤 曾经受伤,总共次数 —次。 曾接受乙肝疫苗注射:是(共— 次)否,检测结果: 曾接受乙肝免疫球蛋白注射:是(共— 次)否 暴露源(病人)情况: 姓名 性别 年龄 科室 住院号 不清楚 疾病情况:无传染病 乙肝丙肝 艾滋病梅毒 病人是否有检查结果说明: 病人如有结果注明: HBsAg( ) HCV( ) HIV( ) VDRL() 其它: 科室负责人(主任/护长)意见 专家意见 签字 年 月曰 签字 控感科科长意见 年 月曰 主管院长意见 签字 年 月曰 签字 年 月曰 备注:为维护自身利益和健康安全,请务必严格遵照防护处置流程。 1、本表必须由本人在24小时内填写情况。 2、特殊情况下可先电话通知相关 人员,相关人员同意后做检查、治疗而后补手续。 3、本单填写后由当事人交控 感科1份,科室保留1份。 本文来源:https://www.wddqw.com/doc/f902a20d68d97f192279168884868762caaebb73.html