2017年临床助理医师考试真题|2017年临床助理医师考试诊断学辅导

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　血尿的检查诊断介绍：

　　检查

　　1.询问病史

　　①尿的颜色，如为红色应进一步了解是否进食引起红色尿的药品或食物，是否为女性的月经期间，以排除假性血尿;

　　②血尿出现在尿程的哪一段，是否全程血尿，有无血块;

　　③是否伴有全身或泌尿系统症状。

　　④有无腰腹部新近外伤和泌尿道器械检查史;

　　⑤过去是否有高血压和肾炎史;

　　⑥家族中有无耳聋和肾炎史。

　　2.检查血尿的定位分析

　　以下三种血尿，可用尿三杯试验加以区别。

　　(1)初血尿血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。

　　(2)终末血尿排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。

　　(3)全程血尿血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。

　　3.常规检查方法

　　(1)尿沉渣中管型特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质，主要见于肾小球肾炎。

　　(2)尿蛋白测定血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的象征。

　　(3)尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型(IGM)。

　　(4)尿红细胞形态用位相显微镜检查尿沉渣，是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法。当尿红细胞数>8×106/L，其中异形红细胞(环形、靶形、芽胞形等)>30%，应视为肾小球性血尿。尿中尿蛋白定量>500毫克/24小时，常提示为肾小球性血尿。如肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血(即非肾小球性出血)其红细胞的形成，大小绝大多数是正常的，仅小部分为畸形红细胞。如为肾小球疾患而致血尿，则绝大部分为畸形红细胞，占75%以上，其形态各异，大小明显差异。

　　诊断

　　血尿的原因可以从其是否伴有其他症状进行分析。无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性;血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石;如伴有尿痛及尿流中断，应考虑膀胱结石;如伴有明显膀胱刺激症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等多见。此外，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。

　　鉴别诊断

　　红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿;棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿;服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。
　肉眼血尿的鉴别诊断：

　　①肾肿瘤：多见于40岁以上的患者，为无痛全程血尿、当血块通过输尿管时，可发生疼痛。

　　②膀胱肿瘤：其特点为无痛全程间歇肉眼为主血尿，伴感染有膀胱刺激症状。

　　③肾结核：为终末血尿，伴顽固的膀胱刺激症状。

　　④泌尿系结石：具有劳动后绞痛和血尿相继出现的特点。血尿应与血红蛋白相区别，血红蛋白尿在镜下见不到红细胞或少许红细胞，大量红细胞破坏溶血，尿的颜色不呈红色而呈酱油色，但潜血试验为阳性。

　　⑤运动性血尿：多见于运动员及军人高强度训练完毕。
　尿路感染的诊断：

　　1.病史采集

　　(1)临床表现尿路感染相关症状的特点、持续时间及伴随症状。

　　(2)既往史、药物史及相关疾病史等寻找发病的可能原因、伴随疾病、曾经的药物治疗史及可能影响疾病发展、转归的因素等;

　　2.体格检查

　　包括泌尿外生殖器的检查;腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指诊对鉴别是否合并其他疾病有意义。

　　3.辅助检查

　　(1)实验室检查包括血常规、尿常规、尿涂片镜检细菌、中段尿细菌培养+药敏、血液细菌培养+药敏、肾功能检查等;

　　(2)影像学检查包括超声、腹部平片、静脉肾盂造影等，必要时可选择CT或MRI检查。
　　诊断依据

　　1.腰部或上腹部外伤史。

　　2.休克。

　　3.血尿，尿常规有大量红细胞。

　　4.腰部疼痛与包块。

　　5.静脉肾盂造影或CT或MRI显示肾周血肿，造影剂外渗，皮质裂伤或肾蒂损伤。
　　诊断依据

　　1.外伤性骨盆骨折或骑跨伤史。

　　2.下腹或会阴部疼痛，尿道出血、排尿困难或尿潴留。

　　3.后尿道损伤直肠指诊检查前列腺上移，并有浮动感，直肠前血肿。

　　4.轻柔地试插软质导尿管，若顺利进入膀胱则损伤较轻，于损伤部受阻则损伤较重。

　　5.疑后尿道损伤行骨盆X线照片可见骨盆骨折。

　　6.静脉尿路造影可见膀胱明显抬高呈水滴状，说明后尿道损伤。

　　7.尿道逆行造影可确诊损伤的部位及程度。

　　8.MRI最为清楚。
　前尿道损伤的诊断检查：

　　1.病史与体检患者下腹部或骨盆受外来暴力后，出现腹痛、血尿及排尿困难，体检发现耻骨上区压痛，直肠指检触及直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂：全腹剧痛.腹肌紧张，压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。骨盆骨折引起膀胱及尿道损伤，则兼有后尿道损伤的症状和体征。

　　2.导尿试验膀胱损伤时，导尿管可顺利插入膀胱(尿道损伤常不易插入)，仅流出少量血尿或无尿流出。经导尿管注入灭菌生理盐水200ml，片刻后吸出。液体外漏时吸出量会减少，腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异很大，提示膀胱破裂。

　　3.X线检查腹部平片可以发现骨盆或其他骨折。膀胱造影自导尿管注入15%泛影葡胺300ml，拍摄前后位片，抽出造影剂后再摄片，可发现造影剂漏至膀胱外，排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时，则显示造影剂衬托的肠袢，也可注入空气造影，若空气进入腹腔.膈下见到游离气体，则为腹膜内破裂。

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