考研西医综合诊断学占的比重:2018考研西医综合：诊断学重要知识点总结(13)

意识障碍(disturhance of consciousness)是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。
　　【病因】
　　l_重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。
　　2.颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等;②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿;③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等;④癫痫。
　　3.内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能 藿减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。 f
　　5.水、电解质平衡紊乱如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。
　　6.外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。
　　7.物理性及缺氧性损害如高温中暑、日射病、触电、高山病等。
　　【发生机制】由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。意识有两个组成部分，即意识内容及其“开关”系统。意识内容即大脑皮质功能活动，包括记忆、思维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性，急性广泛性大脑半球损害或半球向下移位压迫丘脑或中脑时，则可引起不同程度的意识障碍。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路(特异性上行投射系统)及脑干网状结构(非特异性上行投射系统)。意识“开关”系统可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，从而在此基础上产生意识内容。“开关”系统不同部位与不同程度的损害，可发生不同程度的意识障碍。
　　【临床表现】意识障碍可有下列不同程度的表现。
　　1.嗜睡(somnolence)是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。
　　2.意识模糊(confusion)是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
　　3.昏睡(stupor)是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答
　　话含糊或答非所问。
　　. 4.昏迷(coma)是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。
　　(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。
　　(2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
　　(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。
　　此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄(delirium)。临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒(如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒)、代谢障碍(如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。
　　【伴随症状】
　　1.伴发热先发热然后有意识障碍可见于重症感染性疾病;先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。
　　2.伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。
　　3.伴瞳子L散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。
　　4.伴瞳孑L缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。
　　5.伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。
　　6.伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。
　　7.伴低血压 可见于各种原因的休克。
　　8.伴皮肤黏膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病;口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。
　　9.伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
　　【问诊要点】
　　1.起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。
　　2.有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状(已如前述)。
　　3.有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。
　　4.有无服毒及毒物接触史。

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