考研西医综合诊断学占的比重_2018考研西医综合：诊断学重要知识点总结(25)

呕血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。
　　【病因】
　　(一)消化系统疾病
　　1.食管疾病反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂(Mallory—wel’ss综合征)、食管损伤等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并危及生命。
　　2.胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger—E1lison综合征)、胃血管异常如恒径动脉综合征([)l‘etllafoyr病)等亦可引起呕血。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。
　　3.门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压•眭胃病出血
　　(二)上消化道邻近器官或组织的疾病
　　如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破人食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。
　　(三)全身性疾病
　　1.血液疾病血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。
　　2.感染性疾病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。
　　3.结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。
　　4.其他尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。
　　如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述四种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。
　　【临床表现】
　　1.呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便(melena)。
　　2.失血性周围循环衰竭 出血量占循环血容量10%以下时，病人一般无明显临床表现;出血量占循环血容量10%～20%时，可有头晕、无力等症状，多无血压、脉搏等变化;出血量达循环血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状;若出血量在循环血容量的30%以上，则有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。
　　3.血液学改变 出血早期可无明显血液学改变，出血3～4h以后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。
　　4.其他大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。
　　【伴随症状】了解伴随症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下列是常见伴随症状。
　　1.上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡;中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。
　　2.肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压;肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。
　　3.黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病所引起;黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。
　　4.皮肤黏膜出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。
　　5.其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。
　　6.头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。
　　【问诊要点】
　　1.确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。
　　2.呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、’毒物或特殊药物摄人史。
　　3.呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色;胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。
　　4.呕血量可作为估计出瓶量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。
　　5.患者的一般情况如有否口渴、头晕、黑曚、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。
　　6.过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、嗳气等消化不良病史，是否有肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。

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