护理个案之卵巢囊肿
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卵巢囊肿护理个案 绍兴文理学院戴飞燕 2010年12月01日 一．简要病史 患者吴某，女性，25岁，“腹部增大半月，体健发现盆腔包块四天”。患者月经规则，31—35天/7天，末次2010.11.5 半月前患者无明显诱因下自觉下腹部渐渐增大，压之质硬，患者无明显腹痛腹胀，无胃纳改变，无异常阴道流血流液，无肛门坠胀感，未重视，未就医。四天前体健发现盆腔包块，为求进一步治疗而来我院就诊，门诊拟“盆腔包块”收治入院。入院后神志清，精神软，胃纳可，睡眠可，二便无殊。2010年11月18日行腹部B超，2010年11月23日再次行腹部B超确诊，2010年11月25日行右侧卵巢囊肿剔除术。 二．体格检查 患者神志清，精神软，面色苍白，呈贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，四肢肌张力正常，皮肤完整，心音响亮，腹部平软，无肌紧张，下腹部可摸到一肿块，压之质硬，无下肢水肿。 三．辅助检查 1. 2010年11月18日B超示：腹盆腔巨大囊肿块 2. 2010年11月23日B超示：盆腔巨大囊性肿块，右侧卵巢囊性区约：23cm*21cm。 3. 2010年11月23日 妇科检查：子宫：盆腹腔巨大包块，约20cm，质硬无压痛，子宫触诊不清。 附件：双附件未及明显包块及压痛 四．按Marjory Gordon 健康型态评估 1. 健康感知—健康管理型态 患者平素体质好，有医保，对健康重视程度不够，无烟酒等不良嗜好，患者及家属对疾病相关知识缺乏了解。 2. 营养—代谢型态 身高165cm. 体重：50kg，面色苍白，生化示总蛋白72.2g/L ，血红蛋白133g/L。平时饮食有规律，无特殊嗜好，无消化系统疾病。 3. 排泄型态 患者术后卧床休息，术中置导尿管，尿常规正常，大小便量基本与入量持平。 4. 活动—运动型态 平日属于家庭主妇，经常干家务活，在空闲时也进行慢跑等运动入院后，卧床休息，偶在床边及走廊上进行活动。 5. 睡眠—休息型态 平日睡眠良好，入院后因不熟悉医院环境及担心手术结果而出现睡眠不佳的情况。 6. 认知—感知型态 入院后神志清，精神软，视觉、.听觉、嗅觉、深浅感觉均正常。 7. 自我感知—自我概念型态 平时性格比较文静，家属对其疾病认识不够，经教育后有一定的认识，能积极配合治疗和护理 8. 角色—关系型态 家庭关系融洽，社会支持系统好 9. 性—生殖型态 已婚，性生活和谐。 10. 应对—应激耐受型态 患者神志清，能述说自身感受，能通过与医务人员及家属交谈而应对各种问题，应对应激效率高 11. 价值—信念型态 无宗教信仰，家属对疾病治疗信心足，认为健康是最重要的。 五．护理问题 【P1: 潜在并发症：切口感染】（11月25日） 【目标】预防和减少发生感染的机会 【措施】 1. 预防切口感染：1）术前阴道冲洗：术前晚行阴道冲洗2）术后：保护腹壁切口：病人取侧卧位，切口渗出多时，应及时清除并更换渗湿的敷料，避免渗出物污染腹壁切口。观察局部切口周围皮肤有无充血，水肿，剧烈疼痛。 2. 保持腹腔引流管通畅，观察并记录引流液的色、质和量，保持引流通畅管道脱管，受压，扭曲，堵塞等，及时清洁周围皮肤，更换敷料 3. 用红外线烤灯照射，保持切口干燥，促进切口愈合。 4. 用腹带加压包扎腹部，减少腹壁张力，遵医嘱应用抗生素及止血药。 【P2:疼痛】 与手术后切口牵拉有关及术前囊肿压迫有关（11月19日） 【目标】减轻病人疼痛的不适感，使病人重新获得舒适。 【措施】 1. 采取适当卧位：协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛 2. 指导病人进行有节律的深呼吸，以达到放松和减轻疼痛的目的。 3. 术后暂禁食，胃肠减压可以减轻腹胀和腹痛，对诊断明确的疼痛病人，给予解痉或止痛药，遵医嘱应用抗菌药以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。 【评价】术后第三天患者疼痛缓解，生命体征平稳，情绪良好。（11月22日） 【P3:焦虑、恐惧】与担心手术结果和对疾病治疗缺乏信心有关（11月12日） 【目标】 减轻患者的焦虑和恐惧等抵触情绪。 【措施】 关心体贴病人，及时解答病人提出的疑问，尽量满足其提出的合理要求。指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生、发展及治疗护理进展，以树立与病魔做斗争的勇气及信心，介绍数位恢复良好，心理健康的病人与其交谈，以消除其恐慌情绪，增强治疗疾病的信心，提高适应能力。 【评价】 患者在手术前后情绪平稳，对疾病治疗有信心，精神佳（11月13日） 【P4营养失调】低于机体需要量，与肿块慢性消耗，手术创伤等有关。（8月29日） 【目标】病人的营养情况良好并得以维持。 【措施】 1. 术前：摄入高蛋白，高热量，高维生素的营养丰富的少渣饮食，给予少量多次输血、清蛋白等，以纠正贫血和低蛋白血症 术后：1）早期禁食，胃肠减压，经静脉补液及营养液，并准确记录24小时出入量2）肛门排气后，喂食少量温开水，患者无腹胀，恶心等不良反应可进流质，一周后改为半流质，补充高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食。 【评价】患者营养状况良好，贫血貌消失，总蛋白及血红蛋白上升。（11月22日） 【P5：生活自理能力缺陷】与手术后需要绝对卧床休息有关（11月19日） 【目标】 卧床期间满足其生活需要，不发生卧床并发症 【措施】 1. 协助翻身，改变体位。 2. 照料日常生活（进食、擦身、协助大小便等），，保持床单位整洁.干燥，减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染；注意口腔卫生，每天口腔护理2~3次，防止口腔感染；加床栏，必要时作适当的约束，防止坠床 3. 【评价】无压疮等卧床并发症发生。 【P4:潜在并发症——水电解质紊乱】与脱水剂应用、进食量少有关。（11月20日） 【目标】 维持水电解质平衡，尿量正常，生命体征平稳。 【措施】 1. 观察患者精神状态、皮肤黏膜、有无腹胀情况。 2. 记录出入量。 3. 及时正确留取标本，查电解质。 4. 根据医嘱补液，补充电解质。 5. 鼓励患者进食。 【评价】无腹胀情况，电解质复查在正常范围（11月22日） 六．健康教育 定期作妇科检查，早发现早诊断、早治疗、若发现卵巢有异常而不能确诊者，必须定期随访。同时检查对侧卵巢是否正常，结合患者年龄，是否保留生育功能，一般采用中医中药保守治疗。月经期和产后妇女应特别注意调养、严禁房事，保持外阴及阴道的清洁。心情舒畅稳定，尽量减轻工作生活中的各种压力；切忌忧思烦怒，学会自我调节。注意保暖，避免受寒，冒雨涉水，或冷水淋洗，游泳等，劳逸适度。饮食富于营养，宜清淡、易消化，忌食生冷刺激性食物，保持机体正气充足，气血通畅，身心健康。 卵巢囊肿术后患者日常饮食—— 不吃含激素类食品，比如鸡蛋、大豆、蜂王浆等。 不喝浓茶，可乐，咖啡及碳水化合物的饮料。 少吃辛辣，高脂高蛋白食品及精加工食品（比如罐头类食品）。多吃粗粮，多吃一些生菜，有利于排毒且调节体内激素平衡，最好所有能生吃的蔬菜都生吃。 可吃些大蒜，不管生吃还是煮熟都行。 另外若是肥胖女性，适当减肥，有利于调节内分秘，减少卵巢囊肿的术后复发率。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/0964aba5cd7931b765ce0508763231126edb7780.html