姓名：毛力（化名）。 性别：女 床号：2床。 阳性体征：症状：①腹痛：上腹疼痛，放射至后背。 ②恶心，呕吐与腹胀。 ③水、电解质及酸碱平衡紊乱，呕吐较频繁病人有代谢性碱中毒，伴有低 血钾 ④无发热 体征：腹部体征轻微，表现为上腹部有轻度压痛，无腹紧张与反跳痛，腹胀及肠 鸣音减少 辅助检查：血常规：WBC ↑，中性粒细胞数↑，中性粒细胞百分比↑，全血细胞反 应蛋白↑，血清淀粉酶升高↑，超过正常值10倍多。 （ps：血清淀粉酶起病后2小时后开始升高，24小时达高峰，持续 4-5日，一般认为血清淀粉酶升高超过正常上限的3倍才有诊断意义， 淀粉酶值越诊断正确率越高，但淀粉酶升高程度与病变严重程度不一 定成正比。） 主要病情：患者刘茂清，女，47岁，因上腹疼痛10+天，复发加重伴恶心呕吐3+天，于2014 年08月29日入院，病程短，发病急，病情重。入院症见：神志清楚，精神可， 疲倦乏力，上腹疼痛难忍，放射后背痛，呕吐胃内容物，无进食梗阻感，无恶寒 发热，无头晕头痛等不适。 诊断：超彩检查（腹部—子宫附件—双肾输卵管膀胱彩超检查肝胆囊胆管超声）。超声提示， 轻度脂肪肝，胆囊结石，胰腺实质回声不均匀，右附件区囊肿。 胆源性胰腺炎：1、中医诊断：患者嗜食肥甘厚腻，湿热蕴结于胃肠，气血交争，故 见腹痛、恶心呕吐相结合，合脉，故可诊断。 2、西医诊断：①急性胰腺炎 ②结石性胆囊炎 ③梗阻性黄疸 治疗：1、禁食：减少胃酸与食物刺激胰腺分泌。 2、持续胃肠减压：减轻呕吐与腹胀。 3、药物治疗：1、西医：①奥美拉唑钠（抑酸护胃）；②奥硝唑氯化钠、头孢唑肟（抗 感染）；③甲磺酸左氧氟沙星注射液；④二氯醋酸二异丙胺 ⑤氯化钾 2、中医：中医治法通腑泄热，选方大承气汤。 护理诊断：①急性疼痛 与胰腺及周围组织炎症、水肿、出血坏死及胆道梗阻有关 ②有体液不足的危险：与腹腔渗透、出血、呕吐、禁食等有关。 ③营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、大量消耗等有关。 ④体温过高：与胰腺坏死和继发感染有关。 ⑤潜在并发症：休克、多器官功能衰竭、感染、出血、胰瘘肠瘘、胆瘘。 护理措施：1、一般护理：嘱病人绝对卧床休息，以降低基础代谢率，促进组织修复和体力 恢复。协助病人取弯腰屈膝、侧卧位，以减轻疼痛，鼓励和帮助 病人翻身。另外因疼痛病人辗转不安加床挡防止其坠床。 2、疼痛的护理：①解痉镇痛治疗 遵医嘱给予解痉止痛药。②禁食禁水、持续 胃肠减压，减少胃酸分泌，进而减少胰液的分泌，以减轻腹痛 和腹胀，并做好口腔护理。③遵医嘱给病人灌肠，以减轻腹胀 引起的疼痛。④观察用药前、后疼痛的改变。 3、维持水、电解质及酸碱平衡 ①密切观察病情：监测病人生命体征和血氧， 准确记录出入量，观察尿量变化，注意观察腹部情况，按时监测 肠鸣音。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质 的变化②维持有效循环血量：及时补充因呕吐、发热和禁食所丢 失的液体和电解质。重症胰腺炎病人易发生低钾血症、低钙血症， 应及时补充；③防止休克：如发生休克及时通知医师，迅速建立 静脉通道，补液扩容。 4、降低体温 病人体温超过38.5℃时给予物理降温，必要时给予药物降温；遵 医嘱应用敏感抗生素控制感染。 5、预防感染 奥硝唑氯化钠、头孢唑肟等药物的应用抗感染；会阴护理，保持 会阴部的清洁，预防尿路感染。规范无菌操作。 6、MODS的预防和护理 最常见的有急性呼吸窘迫综合症和急性肾衰竭。 ①急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：严密观察病人的呼吸形态及监 测血气分析，若出现进行性呼吸困难、发绀，PaO2，下降应警 惕ARDS及时报告医师。 ②急性肾衰竭 准确记录每小时尿量、尿比重及24小时出入水 量。 7、心理护理 为病人提供安静舒适的环境，多与病人交流讲解有关疾病的知识 和必要的治疗、护理措施，帮助病人树立战胜疾病的信心 8、健康指导：1、生活指导 养成规律饮食习惯，腹痛缓解后，从少量低脂、 低糖饮食开始，逐渐恢复正常饮食，避免刺激性强、产气多、 高脂肪、高蛋白食物。 2、知识宣教 告知胰腺炎易复发的特性，向病人及家属介绍本病 的主要诱发因素，指导病人积极治疗胆道疾病，避免暴饮暴食。 评价： 通过积极的治疗与护理及病人的配合 家属的照顾 病人从八月二十九日入我院进行治疗到九月四号病情已基本好转。目前病情已基本稳定，神情神可，腹痛减轻或得到控制。无呕吐。体液得以维持平衡。营养得到补充，营养状况得以维持，感染得到控制，体温恢复正常。病人未发生并发症。 护 理 查 房 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c7c2b02004a1b0717ed5dd08.html