2-1 政府采购履约验收书参考样本(货物类） 采购单位 供应商 验收时间 分期验收 是□ 否□ 货物清单 验收内容 合 格□ 不合格□ 品牌、型号、规格、数量及外观质量 项目名称 项目及合同 编号 验收地点 分期情况 技术、性能 指标 合 格□ 不合格□ 合同金额 验收组织形式 □自行简易验收 □验收小组验收 合同履约时间、地点、方式 共分 期，此为第 期验收 运行状况及安装调试 质量证明 文件 售后服务 承诺 合 格□ 不合格□ 安全标准 合 格□ 不合格□ 合 格□ 不合格□ 合 格□ 合 格□ 不合格□ 不合格□ 合 格□ 不合格□ 发票号 存在问题 和改进意见 最终结论 验收小组 成员签字 代理机构意见 合 格□ 不合格□ 采购单位意见 经办人： 负责人： （采购代理机构公章） 经办人： 负责人： （采购单位公章） 供应商确认： （单位公章或授权代表签字） 说明: 1.该表为货物类项目履约验收的参考样表，采购人或采购代理机构可以根据工作实际进行调整。 2. “采购代理机构意见”，履约验收工作由采购人自行组织的，无需填写该项内容。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/0cf13f03f042336c1eb91a37f111f18582d00c18.html