工伤劳动能力鉴定书范本 〖2022标准版合同〗 甲方：〔**公司或**个人〕 乙方：〔**公司或**个人〕 签订日期： 年 月 日 签订地点： 第1页，共3页 工伤劳动能力鉴定书范本 申请人：______________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份证号码：______________，是__________公司职工。联系电话_________________。 被申请人：_________________公司，地址：_____________。 法定代表人：______________职务：_________________ 请求事项：请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。 第2页，共3页 据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 __________县(市)劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人(签字)：_________________ _____________年__________月__________日 第3页，共3页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/0e4ab2840329bd64783e0912a216147917117eef.html