工伤鉴定书 〔标准版合同协议书〕 甲方：〔* * 公司或* * 个人〕 乙方：〔* * 公司或* * 个人〕 签订日期： 年 月 日 签订地点： 第1页，共3页 工伤鉴定书 工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________ 申请方名称：_________________(公司申请写明公司名称,个人申请写明个人姓名 申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________ 工伤职工所在公司是否参加工伤保险：______________ 用人公司名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日 请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由：_________________ 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门第2页，共3页 对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 __________县(市)劳动和社会保障局 ___________年__________月__________日 第3页，共3页 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/d0c58946deccda38376baf1ffc4ffe473268fd5c.html