儿童姓名 _________ 性别 ______ 出生日期—年—月—日接种号 _________________ 家长姓名 _____________ 联系电话 _______________ 址 ________________________ 经审核预防接种记录，该儿童疫苗接种完成情况如下(在向相应的括号内 画“/)； ©()该儿童已经按照免疫程序完成 _______________ 岁儿童免疫规划疫苗接种。 ②()该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园 /学校督促该儿童到接种 单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 3()该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。 表：儿童漏种疫苗和剂次数登记表 漏种剂次数 漏种疫苗名称 第1齐U 第2剂 补种完成情况 第4剂 第3剂 第1齐U 第2剂 第3剂 第4剂 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 备注: 1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。 2、 对②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次 查验凭证。 3、 漏种儿童在漏种剂次对应栏打“，补种后填写接种时间（日/月）。 4、 因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁 忌”。 审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/17374194b107e87101f69e3143323968011cf4b9.html