打印版：儿童预防接种卡正面

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儿童预防接种卡

儿童编码: 身份证号：出生证号：

儿童姓名：性别：出生日期：年月日时出生医院：出生体重：千克监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭住址：省市县乡（镇街道）村

户籍住址：省市县乡（镇街道）异常反应史：接种禁忌：传染病史：

迁入时间：年月日迁出时间：年月日建卡时间：年月日建卡人：

疫苗名称

剂次

接种时间

接种部位

疫苗批号

疫苗有效期

生产企业

接种医师

备注

1

乙肝疫苗卡介苗

2 3 1 2 3 4 1

脊灰疫苗

百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗麻腮疫苗麻疹疫苗

2 3 4 1 2 1 2