武汉入学入托儿童预防接种情况评价表 儿童基本信息 姓名 出生日期 籍贯 身份证号 家长信息 父亲姓名 母亲姓名 +.L 年龄 年龄 国家扩大免疫规划一类疫苗接种 疫苗名称 未到期 1 /QT/<—1LHJ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 卡介苗 乙肝（1） 乙肝（2） 乙肝（3） 脊灰（1） 脊灰（2） 脊灰（3） 脊灰（4） 百日破（1） V V V V V V V V V 工作单位 工作单位 性别 民族 年龄 10 11 12 13 14 15 16 17 百日破（2） 百日破（3） 百日破（4） 麻疹/麻风 乙脑减毒 甲肝（1） 甄p H十J朽十”I3J四 V V V V V V V V 18 H十J朽十”I3J四f(0) V 19 20 评价 日破 其他 V 截止(2018-06-11),您的小孩未完成相应年善疫苗接种(未到期及预防接评价种禁忌症除外)A+C群流R多糖、日破,请家长或监护人及时接种，谢谢配合! 说明 上表接种情况栏中“ V ”表示小孩已打过 以上评价信息，您的小孩尚未完成入学接种针次需求,未接种完所有针次，带好接种证、预约单等。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/3127bb6bf76527d3240c844769eae009581ba2bb.html