附件 山西省2021年报考免费医学定向考生资格审查表 市 县（市、区） 考生号2114 姓 名 毕业学校 现户籍所 在派出所 考生 类别 性别 出生年月日 学 籍 注册号 身份证 号 码 联 系 电 话 户籍类型 是否具有本地 连续3年户籍 现 学 习 单 位 或详细通讯地址 自何年何月 至何年何月 在何地何单位学习及职务 证明人 校长 班主任 本人简历 姓名 公安部门 审查意见 容及提供材料的真实性、有效性负责，如有虚假，愿承担一切后果。 责任承诺 考生 父母（或法定监护人） 年 月 日 该生符合《山西省招生考试管理中心关于做好2021年农村订单定向免费本科县教育局 医学生招生培养工作有关事项的通知》中的招收免费医学定向生报名条件。 招生部门 审核意见 审核人 年 月 日（章） 说明：此表必须由考生本人如实填写，相关部门审核签字。个人简历部分填写初级中等教育阶段和高级中等教育阶段。 考生父母（或法定监护人）户籍情况 称 呼 乡村 户籍所在地派出所 身份证号码 我已熟知国家2021年农村订单定向免费本科医学生招生政策，对以上填报的内审核人 年 月 日（章） 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/24d0f22eed06eff9aef8941ea76e58fafab0457e.html