2018年贵州省普通高考地方专项计划考生报考资格审查表 市（州） 县（市、区、特区） 姓 名 身份证号码 户籍详细地址 考 生 填 写 考生户籍 诚 信 承 性 别 民 族 学籍号 报名号 联系电话 我已认真阅读并了解《省招生委员会 省教育厅 省扶贫开发办公室关于做好2018年普通高校招收农村和贫困地区学生工作的通知》（黔招委[2018]2号），我对我所填报的内容及提供的资料的真实性负责，如有弄虚作假，我愿接受处理，并承担一切后果。 诺 考生签字： 家长签字： 书 年 月 日 年 月 日 考生户籍所在地： 市(州) 县（市、区、特区） 乡（镇、街道） 户籍登记日期： 年 月 日 父(母)户籍所在地： 市（州） 县（市、区、特区） 乡（镇、街道） 父(母)户籍 考生 就 读 学校 填写 户籍登记日期： 年 月 日 高一就读学校 就读时间 年 月至 年 月 班主任签字 高二就读学校 高三就读学校 就读时间 就读时间 年 月至 年 月 班主任签字 年 月至 年 月 班主任签字 我对该生的高中学习和学籍情况进行了认真审查，填报的内容是真实、有效的，如有虚假，愿承担责 任 承 诺 审查人签字： （公章） 年 月 日 一切责任。 县级教 考生 于 年 月至 年 月就读 学校，于 年 月 育行政 高中毕业。 管理部 门填写 学籍号（毕业证书号）： 审查人签字： （公章） 年 月 日 户籍所在地派出所 审查意见： 县(市、区、特区)招生办 审查意见： 市（州）招生办 审查意见： 省级招生监察办 审查意见： 审查人签字： 审查人签字： 审查人签字： 审查人签字： （公章） （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 年 月 日 备注：1、户籍所在地派出所一栏中，考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若在《2016年普通高考专项计划招生农村区域目录》里的，不需要到户籍所在地派出所签字盖章； 2、考生及父亲或母亲或法定监护人的户籍若未在2016年普通高考专项计划招生农村区域目录里的，可到户籍所在地派出所查询是否为2015年6月1日（2015年6月1日）前，省公安机关登记的农业户口； 3、考生须提供本人三年学籍、考生本人及其父母或法定监护人户籍及户口本首页； 4、本表一式三份，省招生考试院、市（州）招生办、县（市、区、特区）招生办各一份。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/b9443fceb107e87101f69e3143323968011cf4a0.html