常州市特种作业人员安全技术考核登记表 姓名 籍贯 文化程度 身份证号码 单 位 操作证证号 从事本工种 时 间 年 联 系 电 话 性别 培训工种 （复审人员填写） 年龄 近期正面 1吋 免冠照片 身份证复印件粘贴处 本人承诺：以上信息真实 签名： 以 下 由 培 训 单 位 填 写 理论考核成绩 培训日期 操作考核成绩 备 注 填报说明： 初审 复审一 复审二 换证 （工作人员签名） （1）如实填写上半部分，并贴好近期1寸照片，带上【常州市特种作业人员安全技术考核登记表】与【体格检查表】去县（区）级以上医院体检； （2）凭体检合格的登记表（体检费大概十元，体检合格后，带上登记表与盖章的体格检查表），于开班第一天上午8：00到培训地点办理报名交费手续，报名时请带本人第二代身份证原件及复印件1张、学历证明1份； （3）暂无第二代身份证的，还需另带1吋照片一张（白底或蓝底）。 PS：这两张表格也可统称报名表 姓名： 体 格 检 查 表 既往病史 (本人如实填写) 血 压 / mmHg 医生签名： 医生签名： 内 科 心脏 腹部 肺部 其他 医生签名： 医生签名： 眼 科 裸视力 矫正视力 辨色力 左： 右： 左： 右： 左： 右： 耳 鼻 喉 科 听力 左： 右： 一般不做胸透，医生认为需要时进行。 放 射 科 年 月 日 年 月 日 医 院 体检中心 盖 章 审 核 机 关 意 见 注：此页复印无效。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/284643abf78a6529657d5358.html