精品文档 重庆市特种作业操作证复审（延期） 考试和颁证申请表 填表日期： 年 月 日 姓 名 性另S 文化程度 联系电话 贴照片处 底色不限 身份证号 作业类别 证件有效期 电工作业 年 月 准操项目 日 至 防爆电气作业 年 月 日 工作单位 培训时间 1. 行为。 近三年从事特 种2. 是否有2次以上违章行为。 作业的情况 3. 是否有安全生产违法仃为并给予仃政处罚的。 4. 是否离开特种作业岗位6个月以上。 年 月 日 至 年 月 日，共计：16学时 是否有违章操作造成严重后果的（是□否□） （是□否□） （是□否□） （是□否□） 本人符合（咼压电工作业）特种作业人员资格复审（延期）条件，在表中填 写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、体检表等材料内容是真实的，并对 材料真实诚信声明 性负责。本人无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、 震颤麻痹症、精神病、痴呆症。 申请人签名： 区县分中心（盖章）： 考试机构意见 经办人签字： 年 月 日 精品文档 备注：此表仅用于特种作业人员复训（延期）申请考试和颁证。此表格纸质件一式 2份，扫描电子 件1份，培训机构、分中心各存1份纸质件，扫描电子件由分中心上传市考试中心考试管理系统。 个人健康承诺书 本人姓名 _______ ,身份证号码 _______________________ ，现申请（作业 类别电工作业，操作项目高压电工作业）特种作业操作资格证。本人身体 健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、 眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。 承诺人（签字）： 年 月 日 精品文档 个人授权委托书 委托方： 家庭地址： 受托方：XXXXXXXXX 统一社会信用代码：XXXXXXXXX 联系电话：XXXXXXXXX 组织 机构代码：XXXXXXXXX 经营场所地址：XXXXXXXXX 按照有关规定和要求，本人现将申请（生产经营单位主要负责人口 、安全 身份证号码： 联系电话： 工作单位： 生产管理人员□、电工作业"、焊接与热切割作业□、高处作业□、制冷与空调 作业□、金属非金属矿山安全作业□、石油天然气安全作业□、冶金（有色）生 产安全作业□、危险化学品安全作业□、烟花爆竹安全作业口 ）考试和办理证件 等事项特委托 XXXXXXXXX 作为我的全权代理人，代表我办理相关事项， 对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有 材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。 委托期限：从 年 月 日起至领到相关证件之日止。 委托人（签字）： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/bcd77683148884868762caaedd3383c4ba4cb498.html