内镜检查报告的书写 一、内镜检查报告书写总则 (一)内镜报告是医生对检查的小结,是病人的重要医疗档案，在治疗中有重要作用，因而检查者必须认真负责书写。 (二）报告包括病变描述、内镜下的检查(如活检、染色等）及检查结论三个部分,一时不能下结论的病变可书写“×××病可疑”或待病理报告后再行填写,但应将可能的结果告知病人及经管医师。 （三）报告应客观、真实记录内镜所见,没有观察到的部位不应杜撰，对没有内镜资格证书医师书写的报告应有上级医师的签名. （四）对内镜检查结果，一方面要尊重病人对疾病的知情权,另则应当注意保护性医疗制度,不便于告诉病人的病情，应如实告诉其委托人。 （五）报告书写字迹清楚，术语规范，不得私自涂改，报告签字后生效。 二、内镜检查报告的格式 （一）手写式 1．表格式：即按解剖部位,写上可能发生的病变，检查结束后，医生在表格上打圈或打钩，此类报告医生书写方便，但过于简单，千篇一律，缺乏个性化。 2．描写式：即对内镜所见，按解剖部位用规范语言进行描述,最后书写结论。 （二)电脑打印式 先制作电脑软件（即基本模块),对共同部份，可以直接粘贴，不必每一字均需书写；对个性化部分可以书写补充,此类报告可图文并茂，便于贮存与统计。但对资料管理应注意有备份，防止病毒侵袭,酿成文件失落、资料丢失后果。 三、各类内镜报告书写的要求 （一)上消化道内镜 1．应分别描述食管、胃与十二指肠部位的内镜所见，不得遗漏，若由于病变等原因，未检查到的部位应予说明原因或补救措施(如复查内镜或作胃肠钡剂检查等）。 2．要正确描述病变的部位,应以解剖标志为准，贲门部、胃角、小弯等，除食管病变可用距门齿几厘米外,其它部位不得用数字来描述病变的部位。 3．对每一个病变，应描写其大小、形态、黏膜色泽等改变，对凹陷性病变应注意周围黏膜的变化。 4．对性质已确定的病变,如溃疡、肿瘤等,应给予分类与分级. 5．若作活检、染色等检查，应在报告中予以说明。 （二）内镜下介入治疗报告 1．病变的部位、大小、分期、分级。 2．所使有的器械：型号、术前准备药品与剂量。 3．操作过程:记录所用器械功率指标(如W)等. 4．治疗是否达到如期之目的。 5．有否即时并发症(如出血、穿孔等）。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/28a4469a7dd5360cba1aa8114431b90d6c8589a0.html