问 诊 内 容 及 步 骤 一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史(女性) 一、一般情况: 包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址。 意义:1. 对病人的诊治负责、便于随访 2。 可以了解到某些与疾病相关的资料,作为诊断疾病的参考。 二、主诉: 病人就诊时最感痛苦的症状,体征及持续时间。 要求:1.要抓准(病人的陈述往往主次不分)抓住疾病的主要症结,概括地加以叙述 2.要将主诉所述的症状或体征的部位、性状、程度、时间等询问清楚,不能含糊、笼统。 记述主诉:简明扼要,重点突出:(不能使用诊断术语) 如:1、发热、咳嗽、喘二天、加剧半天。 2、心慌、胸闷、气短一个月,加重二天。 三、现病史: 指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。(疾病的发生、发展、变化及治疗经过) 按如下顺序进行询问: 1.发病情况:它包括发病时间的新久、发病原因或诱因,主要症状、体征的性状、部位、持续时间、曾作何处理. 2.病变过程:询问过程:询问从发病到就诊这段时间内病情的变化,哪些症状加重或减轻,又出现了哪些新的症状或体征,疾病的发展有无规律性。 3.诊治情况:就诊前曾做过何种诊断和治疗,作过哪些检查,诊断的依据是什么,治疗用药物等.(治疗的效果及反应如何等)问现在症状也属于问现病史的内容,另节专门讨论. 四、既往史: 既往健康情况、患病情况:以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系,以及对现在病的治疗应须注意的问题(某些药物过敏等)。 五、个人史 1、生活经历:出生地、居住地、经历地等 2、职业与工作条件:工种,劳动环境等,每天工作时间及工作年限. 3、生活习惯与嗜好:烟酒、其他嗜好。 4、性格、精神情志 六、婚育史: 1、已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况 2、是否育有子女等。(人工及自然流产、有无死胎情况) 七、家族史 双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况,特别注意亲属有无遗传性或传染性疾病. (对已死的直系亲属,应问明死亡原因与年龄) 八、月经史: 月经初潮的年龄、月经周期、行经天数,经血的色、质量及伴随症状、未次月经日期或绝经年龄. 记录格式如下: 行经期(天) 初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄) 月经周期(天) 本文来源:https://www.wddqw.com/doc/2ed1a6dc667d27284b73f242336c1eb91b373300.html