（一） 患者一般情况包括姓名住址性别年龄民族婚姻状况职业籍贯入院时间记录时间病史陈述者病史可靠性等住址要具体到门牌号 （二） 主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间不要超过20字 （三） 现病史： 1、发病情况记录发病时间地点起病缓急前驱症状可能原因或诱因 2、主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位性质持续时间程度缓解或加剧因素以及演变发展情况 3、伴随症状记录伴随症状描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 4、发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到入院前在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果对患者提供的药名诊断和手术名称需加引号以示区别 5、发病以来一般情况患者发病后的精神状况睡眠食欲体重等情况 6、发病以来日常生活活动能力描述包括进食穿衣修饰洗澡二便控制如厕转移行走上下楼梯等情况 （四） 既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括既往一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史等 （五） 个人史婚育史月经史家族史 1、个人史记录出生地及长期居留地生活习惯及有无烟酒药物等嗜好职业与工作条件及有无工业毒物粉尘放射性物质接触史有无冶游史记录患者平素生活和工作环境职业特点经济背景及心理社会适应状况等内容患者如果是脑瘫患儿应记录患儿出生情况喂养情况生长发育情况等这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料 2、婚育史月经史婚姻状况结婚年龄配偶健康状况有无子女等女性患者记录初潮年龄行经期天数间隔天数末次月经时间或闭经年龄月经量痛经及生育等情况 3、家族史及遗传病史父母兄弟姐妹健康状况有无与患者类似疾病有无家族遗传倾向的疾病 （六） 体格检查应当按照系统循序进行书写内容包括体温脉搏呼吸血压一般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部及其器官颈部胸部胸廓肺部心脏血管腹部肝脾等肛门外生殖器脊柱四肢等 （七） 专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况某病没有出现症状和体征不必填写一律用斜杠在空格处封闭不能漏项如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目具体说明如下: 1、高级脑机能及颅神经处按序填写 2、运动项下肌张力处对患者肢体肌张力情况如降低正常增高进行填写如增高可自行选择量表如改良Ashworth等进行文字描述 3、运动项下肌力处自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进行文字描述如肩前屈肩外展屈肘伸腕屈髋伸膝踝背伸等肌力对于周围神经的病损要按肌群详细填写 4、运动项下关节活动度处对患者各个关节活动情况自行描述如颈椎肩关节肘关节髋关节膝关节等 5、运动项下骨科其他情况处如涉及到骨科其他检查内容如颈椎腰椎躯干四肢等特殊检查方式可在此处文字描述如颈椎间孔挤压试验臂丛牵拉试验直腿抬高试验4字试验仰卧挺腹试验股神经牵拉试验Tinel征Thomas征等内容 6、运动项下Brunnstrom分期处如患者为单侧偏瘫填写一侧即可如患者为多次脑卒中或脑干卒中表现为双侧偏瘫或交叉瘫则双侧均填写 7、运动项下手机能处手机能评定标准如下 分为 废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A 以下五个动作全部不能完成 废用手 健手拿纸患手压纸 辅助手C 患手拿钱包健手拉拉链掏硬币 辅助手B 患手打伞 辅助手A 患手剪健手指甲 实用手B 患手解钮扣 实用手A 8、平衡能力步行能力项下步行能力处评定标准如下 Holden步行功能分级 分0~5级 0级不能步行或需2人以上的协助 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/b87f719ca48da0116c175f0e7cd184254b351bc6.html