2022年春季高考报名确认期间流行病学调查表及承诺书 姓名： 身份证号： 联系电话： 1.在疫情排查管控追溯时间内，是否从中高风险地区（以国务院客户端每日发布为准），市防控指挥部确定的重点涉疫地区和发生本土疫情所在地市及感染者关联轨迹地区（以津云客户端每日20:00发布为准）返津：是（） 否（） 有无接触在疫情排查管控追溯时间内，从中高风险地区（以国务院客户端每日发布为准），市防控指挥部确定的重点涉疫地区和发生本土疫情所在地市及感染者关联轨迹地区（以津云客户端每日20:00发布为准）返津人员：有（） 无（） 2.近28天内有无港台地区、境外旅居史：有（） 无（） 若有，您属于：隔离满21天未满28天（）；隔离满14天未满21天（）；隔离未满14天（） 3.近14天有无澳门地区旅居史：有（） 无（） 若有，您是否具有有效期内入境核酸阴性证明（ ） 4.近14天内是否为被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病例及无症状感染者）/疑似病例及其密切接触者或密切接触者的密切接触者：是（） 否（） 5.是否为居家医学观察的密切接触者：是（） 否（） 6.是否为已治愈出院的新冠肺炎确诊病例或已解除集中隔离医学观察的无症状感染者，尚在随访及医学观察期内：是（） 否（） 7.近14天内是否出现过发热（体温≥37.3℃），且伴有呼吸道如咳嗽、咽痛、咽干、咽痒等症状者：是（） 否（） 8.健康码是否为橙码或红码：是（） 否（） 若是为 橙码（） 红码（） 9.通信大数据行程卡是否为“非绿卡”或显示“*”：是（） 否（） 若是为 非绿卡（） 显示“*”（） 本人承诺：本人确认以上情况属实。如因隐瞒病情及接触史、离津史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 填表时间: 年 月 日 本人签字: 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/2fafeffe0a75f46527d3240c844769eae009a31c.html