个人健康筛查表

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个人健康筛查表

姓名工作单位现住址出发地出发时间

客车 £

性别

身份证号手机号

到达时间

班次

座位号

火车 £ 车次座位号

航班 £

交通方式

自驾 £

航班号座位号

自驾车牌号

其他 £

中转信息

报到前14出行方式（自天行程轨驾、公交、地

迹铁等）第1天第2天第3天第4天

是否为中高个人健康状况（有无个人防护情况

是否与新冠确诊、无症状感染

风险地区或发热、干咳、乏力、（有无戴口

者或疑似病例、入境人员、中

所在低风险咽痛、嗅（味）减退、罩、保持社交

高风险地区人员有密切接触

地区腹泻等症状距离等）

到达地点

第5天第6天第7天第8天第9天第10天第11天第12天第13天第14天健康码颜色

是否提前14天完成新冠病毒疫苗全程接种

核酸检测日期及结

果

注：本人对上述信息的真实性负责，如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。

本人签字：

本文来源：https://www.wddqw.com/doc/32135818f48a6529647d27284b73f242336c31aa.html

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