内蒙古自治区常见慢性病报告卡 卡片编号： 患者姓名： 性别： 出生日期 年 月 日 身份证号码： 职 业： 1）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2）专业技术人员 3）办事人员和有关人员 4）商业、服务业人员 5）农、林、牧、渔、水利生产人员 6）生产、运输设备操作人员及有关人员 7）军人 8）退休 9）无业 10）不便分类的其他从业人员 民 族： 1）汉族 2）蒙古族 3）回族 4）满族 5）鄂伦春族 6）鄂温克族 7）达乌尔族 8）其他 文化程度： 1）文盲及半文盲 2）小学 3）初中 4）高中、技校、中专 5）大学专科及以上 6）不详 婚姻状况： 1）未婚 2）有配偶 3）离异 4） 丧偶 现住址： 市 县（区、旗） 街道（镇、乡） 居委会（村） 联系人： 联系电话： 饮食习惯：1）荤素均衡 2）荤食为主 3）素食为主 4）嗜盐 5）嗜油 6）嗜糖 吸烟情况：吸烟状况：1）从不吸烟 2）已戒烟 3）吸烟 日吸烟量：平均________支/每日 开始吸烟年龄：________岁 戒烟年龄：________岁 饮酒情况：饮酒频率：1）从不 2）偶尔 3）经常 4）每天 日饮酒量：平均________两/每日 是否戒酒：1）未戒酒 2）已戒酒 戒酒年龄：________岁 开始饮酒年龄：________岁 饮酒种类：1）白酒 2）啤酒 3）红酒 4）黄酒 5）其他 体育锻炼：锻炼频率：1）每天 2）每周一次以上 3）偶尔 4）不锻炼 每次锻炼时间：________分钟 坚持锻炼时间：________年 锻炼方式：________ 诊断：1、高血压 2、糖尿病（Ⅰ型糖尿病 Ⅱ型糖尿病） 3、重性精神疾病 4、冠心病 5、脑卒中 6、恶性肿瘤【肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌（女性）、子宫颈癌（女性）】 最高诊断单位：1）省级医院 2）市级医院 3）县（区）级医院 4)乡（镇）医院、社区卫生服务中心 诊断依据： 1）临床症状 2）临床症状+理化检验 3）病理 4）尸检 5）不详 是否服药：1）是 2）否 是否规范服药：1）是 2）否 诊断日期： 年 月 日 报卡单位 报卡医师 报卡日期 年 月 日 填卡说明： 1. 卡片编号：录入慢性病监测信息管理系统时自动生成，需将自动生成的卡片编号摘录在卡片上，便于查询。 2. 患者姓名：应与健康档案填写姓名一致。 3. 性 别：按照国际分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 4. 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）的顺序填写，如19490101。 5. 身份证号：需如实、完整填写。 6. 职业：GB/T 6565-1999 职业分类与代码。 7. 民 族：按汉、蒙、回、等选择或填写。 8. 文化程度：填写内容包括“文盲半文盲/小学/初中/高中或中专/大专及大专以上/不详”。 文化程度指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历（参照GB-4658-84）。其中： <1>文盲半文盲：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。 <2>小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。 <3>初中：初中毕业、肄业及在校学生。 <4>高中：普通高中毕业、肄业及在校学生。 <5>中专：职业高中毕业，肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填中专。 <6>大专及以上：专科学生或相当于专科的电视大学、厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科、硕士、博士研究生、肄业及在校学生。 9. 婚姻状况：<1>已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。<2>未婚：指建档之前从未结过婚的人。<3>离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚的人。<4>丧偶：指配偶去世未再婚的人。<9>其他：其他未列入上述婚姻类别者。 10. 户籍地址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组自然寨，必须与身份证信息一致。 11. 联系人：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名或本人姓名。 12. 联系电话：与建档对象关系紧密的亲友电话或本人电话。 13. 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 14. 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“________两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 15. 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/321d9c2b192e45361066f541.html