儿童入园入学查验证明

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洛阳市儿童入园、入学预防接种证查验证明

，性别：，出生日期：，家长姓名：，家庭住址：，经查验接种记录，已完成以下疫苗接种（见下表），特此证明。

一类疫苗：二类疫苗：

接种疫苗剂次接种日期备注卡介苗 ① √ ① √ 乙肝

② √ ③ √ ①

√ 脊灰

② √ ③ √ ④ √ ①

√ 百白破

② √ ③ √ ④

√ 麻疹

① √ ② √ ①

流脑

② ③ ④

乙脑 ① ② 甲肝 ① 白破二联

接种疫苗剂次接种日期

备注水痘

① ① Hib ② ③

验证人（签名）：验证单位（盖章）：验证日期：

洛阳市儿童入园、入学预防接种证查验证明

经查验接种记录，还有以下疫苗未完成接种（见下表），其他疫苗已按程序完成接种。特此证明。

需补种的疫苗

验证人（签名）：验证单位（盖章）：验证日期：

预约时间

补种时间

疫苗批号

接种者签名