护理文件书写及管理制度 一、按卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》、《浙江省病历书写规范》及有关医疗配套文件规定进行护理文书书写及管理。 二、护理文件包括体温单、医嘱单、医嘱本、病室交班报告本、护理记录单、危重病人护理记录单及手术护理记录单等，均按本院护理部编写的护理文件书写格式要求填写。 三、护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。 四、护理文件书写要求：字迹端正、清晰、无错别字、眉栏填齐、页面整洁。合格率达95%以上。 五、各种医疗护理记录表格要定点存放，及时补充；病历中各种表格应按顺序排列整齐，不得任意撕毁、涂改或丢失，病历用后必须归还原处。 六、体温单、医嘱单、护理记录等应连同病历随病人出院或死亡后，按规定排列，及时送病案室保管。医嘱本的保存期限一般不少于二年，病区交班本一般不少于三年，以备查阅。 七、因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6小时内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到时分。 八、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时携带病历摘要。 九、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/3a3d693e5aeef8c75fbfc77da26925c52cc591d0.html