重度残疾人送教上门申请

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重度残疾人送教上门申请（调查）表

姓名残疾证号父母姓名致残简述接受教育现状家长协作教育状况社区或村委会意见调查人意见专家评估意见

性别

出生年月身份证号

残疾类别残疾等级

电话

户籍住址

1.受教育程度： 2.个人兴趣爱好： 3.学习意愿：

4.接受教育能力：

1.家长对送教上门的意愿： 2.家长学历水平：

3.家长协作教育时间保证：

家长签名：

社区（村委会）盖章：

调查人：

签名：送教责任学校和教师：每月送教次数：送教地点：

备注