病例25 李XX，男，54岁，主诉：发热5天。 现病史：患者自诉于入院前5天受凉后出现发热，体温最高达39.1℃，无寒战，偶有咳嗽，咳痰，白色粘液，量少，较易咳出，无胸痛，无恶心、呕吐等不适，自服“感冒药”后体温未见明显下降，今患者为进一步就诊，遂来我院，门诊查血常规：WBC7.70×10~9/L，NE%0.76，LY%0.15，RBC4.25×10~12/L，HGB141.0g/L，HCT0.395L/L，PLT228.0*10~9/L。胸片示：双肺间质性改变；左肺肺炎。遂以“肺部感染”收住。患者自患病以来，神志清、精神可，饮食及睡眠可，大小便正常。 既往史：既往“糖尿病”病史10年，未规律治疗及监测血糖。否认“高血压”病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史；无食物及药物过敏史。预防接种史不详。 阳性体征：口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗。 辅助检查：1.血常规：WBC7.70*10~9/L，NE%0.76，LY%0.15，RBC4.25*10~12/L，HGB141.0g/L，HCT0.395L/L，PLT228.0*10~9/L。2.胸片示：双肺间质性改变；左肺肺炎。 护理查体：1.生命体征：体温39℃，脉搏83次/分，呼吸21次/分，血压140/72mmHg，随机血糖18.4mmol/l。2.急性病容，神志清晰。口唇发绀,，心律规则，心音有力。腹部检查无特殊。 诊断： 1.社区获得性肺炎，非重症 2.2型糖尿病 处理措施： 1.抗炎治疗：莫西沙星0.4g静脉滴注Qd； 2.专科治疗：(1)氧气吸入15h/天。(2)化痰药物：0.9%NS100ml+氨溴索注射液30mg静脉滴注Bid； 3.糖尿病治疗：盐酸二甲双胍片0.5g口服Tid，重组甘精胰岛素注射液14IU皮下注射Qn； 4.支持治疗：注意休息,补充加强营养。 护理诊断： 1. 气体交换受损 与痰液黏稠、肺部感染有关 2. 体温升高 与肺部感染有关 3.清理呼吸道无效 与痰液黏稠有关 4. 焦虑 与环境的改变及对健康状况的担心有关 5. 知识的缺乏 与患者缺乏对此病的治疗和预防知识有关 护理措施： 1.气体交换受损： （1）保证室内空气新鲜,注意室内温、湿度,定时通风。 （2）给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。 （3）吸氧：鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min。 （4）观察患者的体温,脉搏,呼吸频率、节律,血压,判断有无呼吸困难,并观察意识状态等。 2.体温升高： （1）注意休息，并注意出汗后及时更换患者的衣服被褥,避免受凉。 （2）物理降温。 （3）遵医嘱给予抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。 （4）鼓励病人多饮水，及时补充营养和水分。给予高蛋白、高纤维素、易消化的饮食，保证摄水量在2000~2500mL。 3.清理呼吸道无效： （1）保持呼吸道通畅，指导患者进行有效的咳嗽，协助拍背，以利排痰。 （2）遵医嘱采用雾化吸入方法或使用祛痰药物来稀化痰液,协助其排痰。 4.焦虑：注意与患者之间的沟通,解除患者顾虑,并能配合医护人员进行治疗与护理,促使患者能早日康复,回归社会。 5.知识的缺乏：向患者讲解疾病相关及所用药物知识，进行饮食、活动指导。 专科宣教： 1.向患者介绍有关肺炎的基本知识。 2.告诫患者平时注意锻炼身体,如跑步、游泳、有氧操等,注意营养,增强机体抵抗力。 3.要求患者经常保持室内空气的流通,注意室内温湿度的变化,避免受凉、淋雨、醉酒、过度疲劳等引起的机体抵抗力下降。 4.低盐低脂糖尿病饮食。 5.按时服药，告知药物用法,作用及不良反应，随时了解自己的病情和发展变化的趋势，定期监测血糖、尿糖、血压等指标。 6.心理指导：保持心情愉快，避免情绪激动，注意保暖，预防感冒。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/53fabf04874769eae009581b6bd97f192279bf63.html