表三 家庭情况简介 由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入来源和费用支出情况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。此部分内容填写的完整程度，将直接影响审核结果。 □有房产 家庭住房情况 □土坯房 □砖瓦房 □其它_______________ 面积 _______平方米_______间 购/建房时间:_____年 月租金: _____元 □租房 面积：_______平方米 主要农业生产工具 主要交通工具 □拖拉机 □水稻收割机 □插秧机 □其它____________ 家庭经济收入来源：（按实际情况选择填写） 固定职业收入：姓名+工作单位+职务+月收入 农业收入：耕种（单位：亩）+农作物名称+每亩年收入 畜牧业收入：家畜品种+数量+年收入 打零工收入：姓名+工种+年工作时长（单位：月）+年收入 家庭支出情况介绍：（按实际情况选择填写） 家庭成员重大疾病情况介绍（仅介绍需供养的亲属，列明病种及花费）： 家庭重大变故情况介绍（时间、事件、花费金额）： 造成家庭经济困难的其它原因： 本人保证以上资料正确无误并愿意承担因虚报引起的法律责任。 代笔人： 患儿家属姓名（需摁手印）： 注：农村患儿，一名证明人必须为村干部，如村主任、村妇联干部等；城镇患儿，一名证明人必须为居委会工作人员；父母外出务工，一名证明人必须为常联系的工友。 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 证明人签名： 身份证： 电话： 地 址： 村委会电话： 工作单位人事部门电话： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/67981575f321dd36a32d7375a417866fb94ac0d6.html