扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表【模板】

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扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表

编号：

患者单位患者姓名

患者单位代码

公民身份证号

患者社会保险号

人员类别

申请医院科别

病情摘要：

申请病种：

诊断依据：

主治医生签名

医院审批意见（盖章）

科主任签名患者（家属）签名

社保中心审批

年月日

意见

年月日

注：1、此表一式三份，由申请人和医院填写，申请人、定点医院、社保中心各一份。

2、此表为医疗费用报销的重要凭证，有效期为一年（上年7月1日至次年6月30日）。

3、凡申请特殊病种的参保人员。必须持病史资料（包括病历、出院记录、检查和化验报告单）及近期（2个月内）检查、化验单。 4、参保者在一个结算年度内只限申报一种特殊病种。