鞍山市城镇职工医疗保险异地急诊住院费用报销申请表

时间:2023-09-25 20:42:24 阅读: 最新文章 文档下载
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鞍山市城镇职工医疗保险异地急诊住院费用报销申请表

参保人 姓名 入院时间 身份证 号码





医保个人 电脑编号 出院时间

联系电话

就诊医院 医疗费 总额





去外地的目的(请写明何时、去何地、办何事,如果为探亲请写明外地亲属姓名及关系)

就医过程(请写明何时、因何症状、去何医院就医,如果为外伤请写明受伤原因)



本人申请报销异地急诊住院医疗费,上述内容及所提交的材料真实准确,如有不实或虚假材料,本人愿承担一切责任。



参保人或代办人签字: 代办人与参保人关系:

代办人身份证号: 申请时间:


本文来源:https://www.wddqw.com/doc/9587135ecdbff121dd36a32d7375a417866fc1cd.html