基本医疗保险关系转移接续申请表 (此表由申请人或代办人填写) 编号：冀石家庄 第 号 单位医保编码: 参保人员信息 姓名 公民身份号码 性别 联系电话 年龄 □居民 户籍地址 户籍类型① □农业 □非农业 原参保地经办机构联系地址 原参保地经办机构名称 现就业地工作单位 现参加的医疗保险类型 邮政编码③ 原参保地经办机构行政区划代码② (盖章) □职工医保 □居民医保 □其他（请说明） 代办人员信息（若本人办理，则不需填写） 姓名 联系地址 与参保人关系 联系电话 邮政编码 申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日 注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。 ②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。 ③邮政编码:填写原参保地经办机构的邮政编码。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/32ebd3461db91a37f111f18583d049649b660e85.html