北京市残疾人辅助器具申请审批表 街道 编号: 姓 名 残疾类别 家庭住址 家庭情况 性别 年龄 民族 残疾证号 联系电话 身份证号码 享受最低生活保障或城市重残人生活困难补助□ 享受残联重残人无业人员生活补助□ 低收入家庭□ 失业登记□ 申请补贴□ 申请免费配发□ 申请免费维修改造□ 辅助器具名称： 申请人签字： 年 月 日 1:一级评估合格□ 2:需要二级或三级评估□ 签字(盖章)： 年 月 日 1：二级评估合格□ 2：三级评估合格□ 签字： 年 月 日 辅助器具名称及型号： 价格： 元 申请服务 种 类 街道残联 意 见 区或市 评估意见 区残联审批 方式:1、免费配发□ 2、免费维修或改造□ 意 见 3、购买补贴□ 补贴金额： 元 签字： 年 月 日 主管理事长 签 字 领取人签字 签字(盖章)： 年 月 日 辅助器具名称及型号： 签字： 年 月 日 注：1、此表一式两份，附残疾证、户口本、低保证等证明材料的复印件（见文件）。 2、此表要填写完整，家庭住址需要写明区、街道、社区；残疾证号处写后两位。 3、残疾人领取辅助器具后，在 “领取人签字”栏内签字确认，街道将表收回，一份报区残联，一份留存归档。 2 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/903bf9f5793e0912a21614791711cc7931b778f2.html