淮南市残疾人辅助器具申请审批及评估适配表 (1)

时间:2022-05-24 21:45:19 阅读: 最新文章 文档下载
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淮南市残疾人辅助器具申请审批及评估适配表

残疾人证号或 身份证号 残疾类别













视力 听力 □言语 □肢体 智力 □精神(多重残疾可多选)

残疾等级

一级 二级 三级 四级 未定级

家庭住址

监护人姓名

与被监护人 关系

辅助器具名称

联系电话

适配时间 备注

辅助器具 适配记录











监护人申请

申请人:



评估人 评估意见

评估人:







县(区)残联 审核意见

审核人:

公章



明:此表由县(区)残联填写、留存。



填表人: 填表日期


本文来源:https://www.wddqw.com/doc/08061b94ef3a87c24028915f804d2b160b4e864c.html