农村贫困残疾人辅助器具救助申请表 填表单位（公章）： 姓 名 基 本 情 况 身份证号 家庭地址 性别 男□ 女□ 民 族 年龄 联系电话 邮政编码 □视力残疾：○盲 ○低视力 □听力残疾 □言语残疾 □智力残疾 □精神残疾 残 疾 类 别 □肢体残疾：○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢 ○儿麻 □多重残疾 1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □ 经 济2.农村领取社会救济金 □ 状 况 3.家庭经济困难 □ 需 求 类别： □假肢及矫形器类 □生活自理类 □个人移动类 情 况 □信息交流类 □家居无障碍 其它： 次数 配 发 辅 助器 具记 录 1 2 3 4 5 次数 助听器验配 记 录 1 2 3 装配 矫形器 记录 次数 1 2 产 品 名 称 验配助听器 □左耳 分贝 □右耳 分贝 □左耳 分贝 □右耳 分贝 □左耳 分贝 □右耳 分贝 装 配 矫 形 器 □下肢 □上肢 □其它 □下肢 □上肢 □其它 数量 数量 数量 签 字 签 字 签 字 配发时间 验配时间 装配时间 备 注 备 注 备 注 填表人： 审核人： 填表日期： 年 月 日 填表说明： 1． 此表由县（市、区）残联或直接实施服务的辅助器具服务机构填写，一式2份，1份存档，1份报县（市、区）残联或直接实施服务的市残联审核汇总。 2．配发产品名称依据当次配发目录填写，标有□或○项在符合项中画√。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/c2810c0fe43a580216fc700abb68a98270feac7a.html