附表1 残疾人辅助器具组合适配需求申请表 年 月 日 姓 名 残疾类别 残疾证号 性 别 残疾等级 身份证号 男□ 女□ 出生年月 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 联系电话 邮 编 基 本 信 息 本人信息户籍地址 居住地址 是否享 是□ 受低保 生活自理程度 家庭成员信息 视力类：远近两用助视器□近用助视器□ 望远镜□放大镜□阳光软件□盲杖□写字板□ 盲人教学用具□防溢报警器□电子秤□盲表□语音体温计□盲人通讯录□其它 目前使用辅具（可多选） 听力类：电子耳蜗□盒式助听器□耳背式助听器□耳道式助听器□耳内式助听器□ 闪光门铃□震动闹钟□笔谈本□其它 （可多选） 状况 智力类：智力拼板□ 认知拼装图片□ 其它 （可多选） 肢体类：轮椅□ 坐/床垫□ 拐杖或助行器□ 排泄辅具□ 进食辅具□梳洗/沐浴辅具□ 康复器具□ 其它 （可多选） 否□ 就业状况 就业□ 无业□ 退休□ 其它□ 完全自理□ 需他人协助□ 需要他人协助的内容 是□ 两者 否□ 关系 男□ 女□ 家庭成员中是否另有残疾人 性别 出生年月 残疾类别 残疾证号 残疾等级 身份证号 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 家庭、工作 进门坡道：有□无□ 进门扶手：有□无□ 轮椅能否进出房门：能□ 不能□ 灶具/水斗低位：低□高□ 低位开关：低□高□ 厕所扶手：有□无□ 其它 无障碍 （可多选） 视力类：便携式助视器□ 电脑助视器□ 远近两用助视器□ 近用助视器□ 望远镜□ 放大目前对辅具的需求 智力类：智力拼板□ 认知拼装图片□ 语言沟通器□ 进食辅具□ 其它 肢体类：轮椅□ 拐杖或助行器□ 护理床□ 防压疮辅具□ 进食辅具□ 排泄辅具□ 梳洗/沐浴辅具□ 拾物器□ 穿袜器□ 系扣器□ 磨药器□ 切药器□ 取药器□ 开瓶器□ 特制鼠标□ 头控鼠标□ 其它 对辅具功能改进建议 镜□ 阳光软件□ 盲人听书机□ 智能阅读机□ 盲杖□ 写字板□ 盲人通讯录□ 电子秤□ 盲人教学用具□ 防溢报警器□ 盲表□ 语音体温计□ 其它 听力类：电子耳蜗□ 盒式助听器□ 耳背式助听器□ 耳道式助听器□ 耳内式助听器□ 闪光门铃□ 震动闹钟□ 笔谈本□ 其它 说明：1、请在□内打“√”，标有“可多选”的项目可以选择多个内容，其他项目则为单项选择。 2、本表一式二份，市和区县各存一份。 填表人： 申请人： 上海市残疾人辅助器具资源中心 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/6afec4daf51fb7360b4c2e3f5727a5e9856a2738.html