学生信息确认表 填表说明： 1、该表由学生或家长填写，请使用正楷字清楚填写，如有信息变更请在“变更后”列填写或勾选新的内容； 2、标有*号的项目为必填内容，家庭成员请根据实际情况填写； 3、籍贯地、出生地、户口所在地，请填写省、市、县区。 学校： «学校» 年级：«年级» 班级：«班级» 全国学籍号：«全国学籍号» 安徽省学籍号：«安徽省学籍号» 项目 *姓名 王建 *性别 男 *出生日期 2010、3、5 *身份证件类型 34122719790724871X *身份证号 «身份证号» *民族 汉 *政治面貌 党员 *监护人 刘吉恩 *监护人身份证号 *户口类型 «户口类型» *户口所在地 «户口所在地» *户口所在派出所 «户口所在派出所» *曾用名 «曾用名» *特长 «特长» *本地联系人姓名 «本地联系人姓名» *本地联系人关系 «本地联系人关系» *入学时间 «入学时间» *籍贯地 «籍贯地» *出生地 «出生地» *家庭住址 «家庭住址» 家庭邮编 «家庭邮编» *家庭联系人 «家庭联系人» *家庭电话 «家庭电话» *父亲姓名 «父亲姓名» 父亲单位 «父亲单位» *父亲电话 «父亲电话» *父亲民族 «父亲民族» *父亲户口所在地 «父亲户口所在地» *母亲姓名 «母亲姓名» 母亲单位 «母亲单位» *母亲电话 «母亲电话» *母亲民族 «母亲民族» *母亲户口所在地 «母亲户口所在地» 内容 □男 □女 变更后 填写说明 以户口簿为准 以户口簿为准，勾选 （格式“年-月-日”如：2002-06-07） □无 □居民身份证 □香港特区护照/身份证明 □澳门特区护照/身份证明 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 （勾选） _______ 族 □农业户口 □非农业户口 以户口簿为准 以户口簿为准 以户口簿为准，父亲或母亲姓名 无身份证学生填写上述监护人的身份证号 以户口簿为准，勾选 示例：安徽省利辛县望疃镇 示例：望疃派出所 以户口簿为准 根据实际情况填写 如实填写 □群众 □少先队员 □团员 □预备党员 □党员 （勾选） □父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □兄 □弟 □姐姐 □妹妹 □继父或养父 □继母或养母 □其他 □伯父 □伯母 □叔父 □舅父 □舅母 □姨夫 □姨母 □姑父 □姑母 （勾选） （格式“年-月-日”，如：2012-09-01） 示例：安徽省利辛县望疃镇 示例：安徽省利辛县望疃镇 填写家庭的详细住址 如实填写 如实填写 如实填写 以户口簿为准 如实填写 如实填写 如实填写 示例：安徽省利辛县望疃镇 以户口簿为准 如实填写 如实填写 如实填写 示例：安徽省利辛县望疃镇 *学生类别 «学生类别» *学区外 «学区外» *外地学生 «外地学生» *独生子女 «独生子女» *留守儿童 «留守儿童» *流动人口 «流动人口» *入学方式 «入学方式» *择校生 «择校生» *就读方式 «就读方式» □普通学生 □视力残疾学生 □听力残疾学生 □智力残疾学生 □肢体残疾学生 □病孩 □其他随班就读学生 （勾选） □是 □否 □是 □否 □是 □否 根据是否为本服务区，勾选 勾选（指户口非现在所就读学校城市的学生） 勾选 □否 □随父母一方生活 □随祖父母生活 □寄宿学校留守儿童 □随其他亲戚生活 □独自生活 （勾选） □否 □县内流动 □本省外县迁入 □外省迁入 □其他流动 □就近入学 □义务教育阶段其他 □是 □否 □走读 □住校 勾选 勾选 勾选（不是通过国家或地区统招分配的都属于择校生） 勾选 □健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □心血管病 □脑血管病 □慢性呼吸系统病 □慢性消化系统病 □慢性肾炎 □结核病 □糖尿病 *健康状况 «健康状况» □神经或精神疾病 □其他慢性病 □有生理缺陷 □聋哑 □盲人 □高度近视 □其他缺陷 □残疾 □特等残疾 □一等残疾 □二等甲残疾 □二等乙残疾 □三等甲残疾 □三等乙残疾 □其他残疾 （勾选） □无 □归侨 □华侨 □侨眷 □港*港澳台侨 «港澳台侨» 澳 □台胞 □外籍华人 □华籍外人 □非华裔外人 *家庭状况 «家庭状况» *血型 «血型» 勾选（港澳台侨类学生无大陆身份证的可暂不填写身份证号） □正常 □低收入户 □外籍生 □外籍配偶子女 □教职员子女□单亲 □隔代教养 □家长身心障碍 □家长身心障碍重度 □孤儿院 （勾选） □未定血型□A型 □B型 □AB型 □O型 □其他血型 □未知血型 （勾选） □无 □智能障碍 □视觉障碍 □听觉障碍 □语言障碍 □肢体障碍 □身体病弱 □严重情障 □学习障碍 □多重障碍 □自闭症 □发育迟缓 □其他显著障碍 （勾选） *身心障碍 «身心障碍» *是否受过学前教育 «是否受过学前教育» □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 勾选 勾选 勾选 勾选 以实际情况填写 *是否孤儿 «是否孤儿» *是否烈士或优抚子女 «是否烈士或优抚子女» *是否享受一补 «是否享受一补» *上下学距离（公里） «上下学距离（公里）» *上下学交通方式 «上下学交通方式» *是否需要乘坐校车 «是否要乘坐校车» □步行 □自行车（含摩托车、电动自行车）□公共交通（含城市公交、农村客运、地铁）□家长自行接送□校车□其他 （勾选） □是 □否 勾选 视需要填写 备注 «备注» 我承诺以上信息真实准确，所提供的材料均真实有效，如存在虚假信息，责任自负。 填表人签字： 填表日期： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/9241870ca6e9856a561252d380eb6294dd8822fb.html