湖南省直单位困难职工重大疾病救助申请表

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湖南省直单位困难职工重大疾病救助申请表

姓名身份证号工作单位家庭住址本人月平均收入户口所在行政区划

性别

年龄民族身份单位性质联系方式

是否单亲

家庭年人均收入是否进入困难职工帮扶系统健康状况

近期一寸免冠照片

家庭人口数户口类型出生日期

月收入

工作单位或学校

姓名性别关系

身份证号

家庭成员关系申请原因(只填写身患何种疾病)

申请人签名：年月日

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基层工会意见

大企业集团或系统工会意见

审核意见

一、填写说明：

1.身份是指在岗、下（待）岗、失（无）业、退休、病休、病退、内退、农民工； 2.户口类型是指城镇户口、农村户口。二、申报材料：

1.书面申请；2.相关诊断书；3.有效医疗收据；4.住院证明；5.必要的病史材料；6.身份证复印件；7.其他相关材料。

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