四川省普通高中学生留级申请表（样表） 姓 名 身份证号 张XXX XXXXXXXXXXX 性别 学籍号 女 XXXXXXXX 原班级 原考籍号 XX年级XX班 XXXXXXX XX年级XX班 留级后考籍号 已留级情况 XXXXXXXXXX 留级后班级 XXXXXXXXXXX 科目 XXX 课程 修习 情况 因 申请 留级 理由 修习模块 XXXX 学分 XXXX 申请留在 XXXX 级继续修习。 学生签名： 家长签名： 年 月 日 年 月 日 学校 意见 校长（签名）： 学校（盖章）： 年 月 日 县级教 育行政 部门意 负责人（签名）： 单位（盖章）： 见 年 月 日 市(州) 教育行 政部门 负责人（签名）： 单位（盖章）： 意 见 年 月 日 （1）本表的学生基础信息、已留级情况、课程修习状况由程序打印，手填无效。 说明 （2）本表一式四份，学生、学校、县（市、区）、市（州）教育行政部门各一份。 （3）依据此表在电子学籍系统中进行学籍异动登记。 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/93c5cbb7baf3f90f76c66137ee06eff9aff84976.html