临床研究妊娠报告表 方案名称： 研究中心编号： 患者编号： □首次 □随访次数____ 标记*项是必填项。如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。 *研究者姓名：_____________________ 联系人：____________________ 研究者地址：_____________________ _____________________ 电话：_______________________ 国家： ______________________ 传真：_______________________ 1. 患者之前发生严重不良事件？ □ 是 □ 否 *研究药物名称：_______________________ 事件_____________________________ 2. 患者信息： *出生信息：_____/______/_________ *性别： 女性 □ d d m m y y y y 3．妊娠信息 日期： dd mm yyyy 本次月经 诊断怀孕 预产期 *怀孕状态 dd mm yyyy 继续妊娠 □估计 □估计 分娩 诱导流产 自然流产 异位妊娠 未知 失访 □ □ □ □ □ □ □ 4.*胎儿/婴儿的转归 转至 X 部分 □ 继续妊娠 6 □出生缺陷*（身体/染色体异常）请详细说明： □ 正常婴儿 5 _______________________________________ □ 未知 6 □其他缺陷*（非身体异常、早产）请详细说明： □ 失访 6 _______________________________________ □死亡 （死胎、产后死亡）___/_____/_______ dd mm yyyy 死亡日期 *说明死亡原因： _________________________________ 临床研究妊娠报告表 方案名称： 研究中心编号： 患者编号： □首次 □随访次数____ *不良事件的严重性 *不良事件的可能原因（如：胎儿/婴儿的转归） 不良事件（胎儿或婴儿的转归）是严□之前已存在的疾病，请具体说明： 重不良事件吗？ □是 ___________________________________________ □否 □研究药物，与不良时间有关药物名称： 如果是，请选择判定的原因： ___________________________________________ □死亡 □其它治疗（伴随治疗或之前已有的治疗）： □威胁生命 ___________________________________________ □患者住院 □方案相关的流程： □住院患者延长住院时间 ___________________________________________ □永久或重大残疾 □其它（如：事故、新发/并发疾病）： □先天异常/出生缺陷 ___________________________________________ 或当上述标准都不符合时； □具有重大医学意义的异常 5.宝宝信息 dd mm yyyy 出生/流产/终止妊娠日期 _____/_____/_______ 出生时孕龄______周 性别：□男性 身长___________cm 如果多胞胎（如双胞胎）请说明_______胎 □女性 体重___________kg 注：每个胎儿分别填写一份本表格 □未知 头围___________cm 出生10分钟后的Apgar评分（0-10）_____ 6.患者有关药物信息 请填写患者妊娠前摄入的所有药物（包括研究用药）的信息 药物名称（通用名/商品名） 适应症 药物暴露时间 孕前 孕期 1 2 3 途总给径 剂药量 频率 开始日期 dd mm yyyy 结束日期 dd mm yyyy 继续 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 临床研究妊娠报告表 方案名称： 研究中心编号： 患者编号： □首次 □随访次数____ 7.患者的有关病史 避孕方法：（可能选择多项） 以前怀孕次数： 危险因素： 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/9c029f580440be1e650e52ea551810a6f524c80f.html