受试者编号： □药物随机号：□□□ 胶囊临床试验 (肝肾阴虚证)的随机、双盲、多中心临床试验 病 例 报 告 表 （Case Report Form） 受试者姓名缩写：□□□□ 试 验 结 束：□完成 □退出 试验完成情况总结 下列两项中，仅选一项 □ 受试者完成本项研究 （完成日期：201□年□□月□□日） □ 受试者从本研究中退出（退出日期：201□年□□月□□日） 如果受试者退出试验，请在如下退出原因中选择一项主要原因： 退出试验的原因（选择一个）： □不良事件（请记录于不良事件页） □不符合入选/排除标准 请注明：_________________________________________________ 临床试验批件号 受试者姓名缩写 受试者编号 试验完成 情况总结 □ □ □ □ □ □体格检查和实验室异常（请记录于不良事件页） □违背方案 请注明：_________________________________________________ □撤回知情同意 □其它 请注明： 研究医师（签名）： 日期: 201□年□□月□□日 复 核 人（签名）： 日期: 201□年□□月□□日 临床试验批件号 受试者姓名缩写 受试者编号 病例报告表 审核声明 □ □ □ □ □ 病例报告表（CRF）审核声明 主要研究者审核CRF声明 我证实由我签名的这位受试者的病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。 试验中心主要研究者签名: 日期:201 年 月 日 临床试验监查员审核CRF声明 经本临床试验中心监查员审核，本病例报告表的各页已由我检查，并确认所有信息是真实、准确的并符合研究方案的要求。 试验中心监查员签名: 日期:201 年 月 日 本文来源：https://www.wddqw.com/doc/dc84a709b14e852459fb5736.html